Osteonecrose do Quadril
(Necrose avascular da cabeça femoral)
Detalhe demonstra o colápso da cabeça femural causado pela osteonecrose avançada
Muita atenção!
A osteonecrose pode ser revertida em casos iniciais! Procure ajuda o quanto antes!
Osteonecrose do quadril é uma condição dolorosa que ocorre quando o suprimento de sangue para o osso é interrompido. Seria o equivalente ao um infarto do coração, porém na cabeça femoral. Sem um suprimento de sangue as células ósseas morrem, levando a alterações do formato e funcionamento do quadril. Como consequência, a osteonecrose pode levar à destruição da articulação do quadril e artrose. Osteonecrose é também chamada de necrose avascular ou necrose asséptica.
Embora possa ocorrer em qualquer osso, a osteonecrose afeta muito frequentemente o quadril, mas especificamente a cabeça do fêmur. Mais de 20.000 pessoas a cada ano entram em hospitais para o tratamento da osteonecrose do quadril. Em muitos casos (70-80%), ambos os quadris são afetados pela doença. Assim que a osteonecrose é diagnosticada em um lado é OBRIGATÓRIO a avaliação, por ressonância nuclear magnética, do lado oposto.
“O sucesso do tratamento é baseado no grau e na extensão da necrose, por isso é URGENTE a necessidade da avaliação do paciente.
Especialmente em pacientes jovens!”
Anatomia
O quadril é uma articulação formada por um componente esférico e um encaixe correspondente em forma de soquete. O soquete (ou encaixe) é formado pelo acetábulo, que é parte de um osso maior chamado de pélve. A esfera é a cabeça femoral, que é a extremidade superior do fêmur. Um tecido escorregadio chamado cartilagem articular cobre a superfície da bola e seu encaixe correspondente. Isto cria uma superfície muito lisa, de baixa fricção que ajuda os ossos a deslizarem facilmente um com o outro
Causas da osteonecrose
A osteonecrose do quadril se desenvolve quando o suprimento de sangue para a cabeça do fêmur é interrompido. Sem alimentação adequada, o osso na cabeça do fêmur morre e gradualmente entra em colapso (igual a achatamento ou fratura, fissura). Como resultado, a cartilagem articular que abrange os ossos do quadril também colapsa, levando a artrite/artrose incapacitante. A causa do desgaste é basicamente mecânica, pois com a perda da esfericidade da cabeça femural, aumenta o atrito ao movimentar o quadril. O atrito elevado causa o desgaste em alta velocidade.
Fatores de Risco para Osteonecrose
Embora não se saiba sempre o que causa a falta de fornecimento de sangue, há uma série de fatores de risco que podem tornar mais provável que alguém desenvolva a doença:
Lesão traumática - luxações do quadril traumáticas, fraturas de quadril e outras lesões podem danificar os vasos sanguíneos e prejudicar a circulação da cabeça femoral;
Alcoolismo - uma das causas mais comuns da necrose avascular. As bebidas destiladas são as mais deletérias; O uso acima de 1 litro de destilado por semana durante 6 meses, aumenta muito o risco da osteonecrose.
Medicamentos como corticóides ou corticoesteróides - muitas doenças, como asma, artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico, são tratados com medicamentos esteróides (corticóides). Embora não se saiba exatamente porque esses medicamentos podem levar a osteonecrose, a pesquisa mostra que há uma conexão entre a doença e o uso de esteróides por longos períodos. Atualmente essa é a causa identificável mais frequente da osteonecrose.
Coronavirus, COVID-19 e Osteonecrose - Em casos mais graves do coronavírus é utilizado o corticoide para conter a reação inflamatória pulmonar. As doses são relativamente altas e podem causar como sequela a osteonecrose da cabeça femoral. Logo, todo paciente que usou grandes doses do corticoide (internados por exemplo) devem ficar atentos a dores nos membros inferiores. Se o paciente apresentar dores glúteas, no quadril, coxa, joelhos deve ser investigado a possibilidade da osteonecrose através de uma ressonância nuclear magnética.
Osteonecrose após quimioterapia - Frequentemente pacientes que necessitaram o uso de quimioterapia para tratamento de algum tipo de câncer, também utilizam altas doses de corticoides. Esses paciente devem ser monitorados quanto a sintomas de dores difusas em membros inferiores. Caso isso ocorra deve ser feito um exame de ressonância nuclear magnética bilateral de quadril.
Outras condições médicas - osteonecrose está associada com outras doenças, incluindo doença de Caisson (doença do mergulhador), anemia falciforme, doenças reumáticas, doença de Gaucher, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Crohn, embolia arterial, trombose, e vasculite.
Progressão da necrose dentro da cabeça do fêmur em cortes histológicos e radiográficos.
Delling, G. 2007. “Pathohistology of Femoral Head Necrosis.” Der Orthopäde 36(5): 404–13.
Incidência
Apesar da osteonecrose afetar pessoas de todas as idades, é mais comum entre os 30 e 65 anos. Homens desenvolvem osteonecrose com mais frequência do que mulheres. Nos Estados Unidos, 20% das próteses de quadril são realizadas em pacientes que apresentaram osteonecrose em algum momento.
Os sintomas da osteonecrose
A osteonecrose desenvolve-se em fases. A dor no quadril é, normalmente, o primeiro sintoma, mas infelizmente existem muitos pacientes que a osteonecrose se desenvolve de forma silenciosa. Causando dor apenas em estágios mais avançados.
A osteonecrose pode levar a uma dor intensa ou uma dor latejante na virilha ou região glútea, coxa e joelho. Conforme a doença progride, se tornará mais difícil ficar de pé e colocar peso sobre o quadril acometido, assim como movimentá-lo.
O tempo de progressão da doença através destes estágios varia de alguns meses a mais de um ano. Existe uma tendência de quanto maior a dose do corticoide mais rápido a osteonecrose progride. Observamos isso em casos de tratamentos do coronavírus (covid) e de quimioterapias para tratamentos de câncer.
É muito importante diagnosticar a doença precocemente, pois vários estudos mostram que o tratamento precoce está associado com melhores resultados para a reversão da doença.
A osteonecrose pode progredir de um quadril normal e saudável (Fase I) para o colapso da cabeça femoral (Fase IV).
Estágios da osteonecrose. Após o colapso a osteonecrose não pode ser mais revertida por completo. Por isso é muito importante agir rapidamente.
Os exames de imagem
Os exames de imagem que podem ajudar o seu médico a confirmar o diagnóstico incluem:
Raios-X
Esses exames criam imagens de estruturas densas, como ossos. Os raios-X são utilizados para determinar se o osso da cabeça femoral entrou em colapso e em que grau. Porém o raio-x é um exame que detecta a osteonecrose apenas de forma TARDIA, logo não sendo suficiente para o diagnóstico precoce.
Ressonância Nuclear Magnética (RNM)
Alterações precoces no osso que não aparecem em um raio-x podem ser detectadas com um exame de ressonância nuclear magnética. A ressonância nuclear magnética é o padrão para detectar a osteonecrose precocemente. Esses exames são utilizados para avaliar a porcentagem do osso da cabeça do fêmur foi afetada pela doença. Uma ressonância magnética pode mostrar a osteonecrose bem precocemente, mesmo que ainda não cause sintomas. É um ótimo método para tentar detectar osteonecrose no quadril oposto, mesmo sem dor. Na minha opinião, pacientes que passaram por altas doses de corticoides, por exemplo para tratamento de câncer com quimioterapia e para tratamento de COVID grave, deveriam fazer um exame de ressonância nuclear magnética entre 6 meses e 1 ano depois do evento. A ressonância não possui radiação e não traz nenhum malefício. Se detectarmos a osteonecrose precocemente temos alta chance de reversão, dessa forma SALVANDO o quadril natural do paciente e evitando a necessidade de uma prótese de quadril.
Tomografia computadorizada -
Tratamento
Embora as opções de tratamento não cirúrgico, como medicamentos ou muletas, podem aliviar a dor e retardar a progressão da doença, as opções de tratamento de maior sucesso são as cirúrgicas.
Pacientes com osteonecrose, diagnosticados em fases precoces (antes do colapso da cabeça femoral) são ótimos candidatos para os procedimentos de preservação da articulação do quadril.
Medicina Regenerativa e Terapia Celular
A Medicina regenerativa e a Terapia Celular é um dos campos que mais cresce na ortopedia, em especial, no tratamento da osteonecrose do quadril. Tratamentos biológicos adjuvantes com a descompressão são uma ajuda muito importante. Não basta apenas retirarmos o osso que está necrótico (morto e sem circulação), é necessário estimular a biologia óssea para o crescimento de novos vasos sanguíneos para irrigar novamente a cabeça femoral.
Os tratamentos mais utilizados na literatura, junto com a vídeo cirurgia de descompressão, são:
Clique na figura para ver sobre o uso da Terapia Celular com Concentrado de Aspirado de Medula Óssea (BMAC) no tratamento da osteonecrose
A estratégia de tratamento depende muito do grau, do volume e da localização da osteonecrose na cabeça femoral.
Descompressão do núcleo da osteonecrose
Este procedimento envolve realizar uma perfuração de diâmetro maior ou várias perfurações menores na cabeça femoral para aliviar a pressão no osso e criar canais para que novos vasos sanguíneos possam crescer e nutrir as áreas afetadas do quadril.
Quando a osteonecrose do quadril é diagnosticada precocemente, a descompressão do núcleo de necrose é muitas vezes bem sucedida na prevenção de colapso da cabeça femoral e do desenvolvimento da artrose.
A descompressão pode ser combinada com enxerto ósseo para ajudar a regenerar a área necrótica com ossos saudáveis mantendo a cartilagem de apoio na articulação do quadril. Um enxerto ósseo é um tecido ósseo saudável que é transplantado para uma área do corpo onde é necessário. Algumas opções de enxerto ósseo estão disponíveis. Existem também vários enxertos ósseos sintéticos disponíveis hoje.
Na figura 5A pode se ver a lesão de osteonecrose, um alo branco dentro da cabeça femural com centro escuro. A seta na figura 5B demonstra o osso esclerótico(branco) e sem irrigação sangüínea. Na figura 5C o osso sem irrigação foi removido. Será colocado enxerto ósseo no local acometido.
Brannon, James K. 2012. “Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Endoscopic Visualization of Its Avascular Burden.” Orthopedics 35(9): e1314–22.
(Esquerda) Descompressão do núcleo da osteonecrose. (Direito) Neste raio x, as linhas de perfuração mostram o caminho de furos pequenos usados em um processo de descompressão.
Substituição do quadril - Prótese de quadril para osteonecrose
Se a osteonecrose avançou para o colapso da cabeça femoral, o tratamento mais bem sucedido é a substituição do quadril (artroplastia total de quadril ou prótese total de quadril).
Este procedimento envolve a substituição da cartilagem e do osso danificado com implantes artificiais. A substituição total do quadril é um procedimento com um alto índice de sucesso na redução da dor e restauração da função em 90 a 95% dos pacientes. Considera-se uma das cirurgias mais bem sucedidas em toda a história da medicina.
Em uma artroplastia total do quadril, tanto a cabeça do fêmur e o acetábulo (encaixe correspondente) são substituídos por um dispositivo artificial.
Resultados
A descompressão do núcleo pode impedir a progressão da osteonecrose em 25% a 85% dos casos. Este resultado depende do grau e do tamanho da osteonecrose no momento do procedimento. A descompressão do núcleo alcança os melhores resultados quando a osteonecrose é diagnosticada em seus estágios iniciais, antes do colapso do osso. Em muitos casos, o osso cicatriza e recupera a sua fonte de suprimento sanguíneo após a descompressão.
Demora alguns meses para que o osso se cure e, durante este tempo, um andador ou muletas podem ser necessários para evitar excesso de pressão sobre o osso danificado. Os pacientes tratados com sucesso por descompressão, normalmente, retornam a andar sem auxílio em aproximadamente 3 meses.
Quando a osteonecrose é diagnosticada após o colapso do osso, a descompressão, geralmente, não é bem sucedida na prevenção do colapso adicional e da progressão para artrose, mas ajuda no alívio dos sintomas de dor. Nesta situação, o paciente é mais bem tratado com a prótese total de quadril, que alivia a dor e restaura a função em 90% a 95% dos pacientes.
Fonte: 2006-2009 Inpatient Sample Nationwide, Custo de Saúde e Projeto de Utilização (HCUP), da Agência de Investigação de Saúde e Qualidade (AHRQ)
Atenção: As informações contidas no site expressam a opinião do autor. As opiniões não tem vínculo com nenhuma instituição. As informações aqui contidas não substituem a avaliação médica. O médico não pode realizar diagnóstico e tratamento a distância ou por e-mail. Consulte um médico sobre problemas pessoais específicos.
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