Impacto Femoroacetabular

Introdução

O conceito dinâmico da síndrome do impacto femoroacetabular(IFA) foi descrito por Reinold Ganz na Suíça. Este autor foi responsável por reunir o conhecimento sobre as alterações morfológicas do quadril mais a cinética para explicar mecanicamente a ocorrência da osteoartrose. Hoje, o impacto femoroacetabular juntamente com a displasia são a causa principais de artrose no adulto jovem, sendo assim de grande importância o seu reconhecimento e manejo. Conceito

O impacto femoroacetabular pode ser definido como a colisão entre a junção cérvico-cefálica e o acetábulo de um quadril morfologicamente alterado; ou, de um quadril normal, mas em condições supra fisiológicas. Com exemplo de condições supra fisiológicas temos vários movimentos do balé, artes marciais etc. Tipos

Existem dois tipos de alterações morfológicas relacionados ao IFA, que em 60% das vezes ocorrem concomitantes.

O tipo CAME (“cam”) é relacionado a morfologia da cabeça e colo femoral. Ocorre uma perda da esfericidade da cabeça femoral e/ou uma falta da depressão normal do colo femoral no aspecto ântero-lateral. Estas alterações podem estar presentes na porção mais lateral ou mais anterior da transição entre a cabeça e o colo femoral.

Figura1

Figura1. Morfologia alterada da junção cérvico-cefálica femoral. A) Seta demonstra cabeça esférica e o acinturamento do colo femoral. B) Perda da esfericidade e do acinturamento do colo(perda do offset da cabeça femoral). C) Outra visão da perda do offset femoral. D e E) demonstração do efeito dinâmico do impacto ao movimento, a entrada forçada do CAME no acetábulo levando a lesões da cartilagem por cisalhamento.

O tipo PINÇA ou TORQUÊS (“pincer”) é mais* relacionado a alterações morfológicas acetabulares e estão relacionadas a um excesso de cobertura da cabeça femoral. Esse excesso pode ser global (coxa profunda ou protusio), focal (retroversão acetabular ou excesso de cobertura antero-superior).

Figura2

Figura2. Morfologia do IFA tipo PINÇA. A) Excesso de parede acetabular causando indentação no colo femoral. B e C) Representação dinâmica demonstrando maior lesão labral neste tipo de impacto e a lesão do contra golpe no aspecto póstero-inferior do acetábulo. Fisiopatologia

O impacto tipo CAME é o mais danoso à cartilagem acetabular. Ele ocorre através da entrada forçada da porção não esférica da cabeça femoral no acetábulo causando forças de cisalhamento sobre a cartilagem acetabular destacando-a do osso subcondral.  Essa lesão pode ser denominada de lesão em carpete(lesão divisora de águas, watershed lesion, carpet phenomenon). A lesão labral costuma ser de menor magnitude. As lesões condrais nesse tipo de impacto são mais extensas e profundas no acetábulo, logo mais graves. Esta é uma lesão em delaminação do acetábulo que não aparece ao exame de raio-x.

Figura3

Figura3. A e B) Lesão condral tipo delaminação, em carpete, demonstrada em cirurgia aberta. C e D) mesmo tipo de lesão demonstradas por videoartroscopia.

O impacto tipo PINÇA ou torquês ocorre através do choque da borda acetabular contra o colo femoral, mais comumente na região ântero-lateral. Nete tipo a lesão labral costuma ser mais extensa e a lesão condral de menor magnitude e profundidade.

Figura4

Figura4. A) Representação da lesão condral em um acetábulo que sofreu impacto tipo CAME. A extensão da lesão é limitada à porção ântero-lateral, mas a penetração em direção a fóvea é maior. Lesão mais grave. B) Representação da lesão condral em um acetábulo que sofreu impacto tipo PINÇA. A extensão da lesão na periferia é maior, porém a penetração é menor. Diagnóstico Clínico

Pacientes mais jovens 20 a 40 anos apresentam o impacto predominantemente do tipo CAME e os pacientes acima de 40, predominantemente do tipo PINCER. No entanto em 60% dos casos o tipo é misto.

O quadro clínico típico é de dor na virilha que pode ser referida na face lateral ou posterior da coxa e medial do joelho. Na tabela 1 encontra-se as queixas mais comuns. A tabela 2 demonstra diagnósticos prévios de pacientes com IFA. Vários pacientes se apresentam com diagnósticos prévios que são resumidos na tabela 2.Situações causadoras da sintomatologia Ao levantar de uma posição sentada Ao entrar ou sair do carro Calçar meias, sapatos, cortar unhas dos pés Ao cruzar as pernas Caminhar muito tempo Correr Após prática esportiva (as vezes apenas no dia seguinte) durante atividade sexual

Tabela1. Situações mais comuns provocativas de dor na área do quadril.Diagnósticos prévios mais comuns Inguinalgia distenção muscular Lombalgia, hernia lombar Pubalgia artrose Hernia inguinal ou hernia do esporte Tendinite apendicite bursite / tendinite

Tabela2. Diagnósticos prévios mais comuns.

No exame físico o paciente pode ter dor nas seguintes manobras provocativas, conforme tabela 3. Muitas vezes os sintomas só ocorrem após a atividade física ou permanecendo em uma posição causadora do impacto. É comum o paciente ter diminuição da rotação interna na flexão de 90 graus.Manobras Provocativas Adução e rotação interna e externa do quadril em diversos graus de flexão 30, 45, 60, 90 graus, por exemplo. Quadril a 90 graus, extensão progressiva do quadril com a rotação externa. Rotação interna e externa com quadril em extensão Hiper extensão do quadril  com o paciente em decubito lateral ou posterior (lado examinado fora da mesa de exames)

Tabela3. Manobras provocativas de dor mais comuns no quadril para IFA. Lembrando que podem ser negativas, pois em alguns casos o paciente necessita ficar algum tempo na posição provocativa ou apenas após atividade física mais intensa. Além destes testes mais específicos o quadril é examinado globalmente com demais testes conforme a patologia e experiência do examinador. É importante anotar alterações da amplitude de movimentos, principalmente da rotação interna e externa do quadril.

Figura5

Figura5. A e B) Demonstram a manobra mais comum de IFA. Flexão de 90 graus do quadril, adução e rotação interna. Pode-se realizar o mesmo em diferentes graus de flexão do quadril. C) Hiper extensão do quadril, manobra provocativa para IFA posterior e pesquisa de artrose póstero inferior. Radiologia

As incidências de raio-x mais utilizadas são as da tabela4 e figuras 6 e 7. Está seqüência de incidências em geral é suficiente para identificação do IFA, porem não demonstram lesões labrais e condrais. Em todos os métodos de imagem pode-se medir o ângulo-alfa, método mais utilizado para detecção do IFA tipo CAME. O ângulo-alfa pode ser medido da seguinte maneira: 1- desenhar um circulo ao redor da cabeça do fêmur. 2- traçar uma linha do centro da cabeça ao centro do colo femoral. 3-Traçar outra linha do centro da cabeça até a porção superior da cabeça femoral assim que esta saia do círculo, ou seja, quando ela perde a esfericidade. O ângulo entre essas duas retas é o ângulo-alfa que é normal quando menor que 55 graus.

Já o IFA tipo PINÇA é melhor verificado no raio-x antero-posterior padronizado. Para a identificação deve-se marcar na chapa a linha posterior do acetábulo (que direciona-se ao ísquio) e a linha anterior do acetábulo.Incidências Radiográficas mais comuns. Raio-x antero posterior de bacia Raio-x coxofemoral tipo Dunn 90 graus bilateral Raio-x coxofemoral tipo Dunn 45 graus bilateral Raio-x coxofemoral lequesne bilateral

Tabela4. Incidências radiográficas mais comumente utilizadas para o diagnóstico e plano de tratamento do IFA.

Figura6

Figura6. Rx antero-posterior de Bacia. O pontilhado no acetábulo representa as paredes anterior e posterior do acetábulo. Normalmente estas linhas não e cruzam. O cruzamento significa que a parede anterior está maior que a parede posterior, sendo um caso de IFA tipo PINÇA. As setas brancas demonstram resquícios da fise de crescimento, que normalmente no adulto deveria ficar restrita a cabeça e não se estender em direção ao trocanter, esse sinal é suspeita de IFA tipo CAME. As setas pretas mostram cistos sinoviais (pit lesions, herniation pits) que são um sinal muito forte de IFA naquela região.

Figura7. Rx coxofemoral tipo Dunn 45 graus bilateral. O desenho sobre o quadril direito representa a medição do angulo alfa, conforme descrito acima. As setas brancas demonstram a perda da esfericidade da cabeça femoral, IFA tipo CAME. As setas pretas demonstram o efeito CAME corrigido no lado oposto.

Figura8

Figura8. Rx coxofemoral tipo Dunn 90 graus bilateral. As setas brancas do quadril direito demonstra uma depressão seguida de uma elevação, sinal típico de IFA tipo PINÇA. No lado esquerdo as setas demonstram um IFA tipo CAME resultante de uma fratura do colo do fêmur na infância.

Figura9. Rx perfil de Lequesne. As setas brancas demonstram a cobertura anterior da cabeça do femur. As setas pretas demonstram a porção postero-inferior do acetábulo, local freqüente de artrose oculta na patologia do IFA.

A tomografia computadorizada é muitas vezes utilizada para a reconstrução 3D que ajuda no planejamento do tratamento, na identificação de artrose posterior do quadril e na medida da versão acetabular em casos do impacto tipo PINÇA.

Figura10

Figura10. A figura superior demonstra cortes tomográficos e a medida da versão acetabular, a parede anterior está anormalmente maior que a parede posterior. Abaixo a representação desta alteração no raio-x antero-posterior de bacia. É um IFA tipo PINÇA.

Figura11

Figura11. Reconstrução 3D do quadril demonstrando IFA tipo CAME.

A ressonância nuclear magnética(RNM) é fundamental para avaliação labral e para avaliação da cartilagem acetabular, podendo ser utilizada com contraste articular ou não. Recomenda-se RNM de campo fechado e idealmente 3 teslas. A RNM pode ser usada com ou sem contraste intra-articular.

Figura 12

Figura12. A) Imagem de RNM demonstrando cisto sinovial e lesão na junção condro labral, mostrada pela seta branca. B) Lesão condral típica do IFA tipo CAME em uma cirurgia aberta, do mesmo paciente. Tratamento

O tratamento baseia-se na restauração da anatomia normal do quadril, com o objetivo da melhora dos sintomas e preservação da articulação. Pode ser realizado de forma cirúrgica: aberta através da luxação cirúrgica do quadril, ou outras vias de acesso que preservam a irrigação da cabeça femoral.

Com os mesmos princípios, a videoartroscopia vem sendo amplamente preferida.

No procedimento cirúrgico a deformidade tipo CAME no fêmur, e a deformidade tipo PINÇA na pelve são corrigidas através da osteocondroplastia, conforme planejamento prévio. Durante o mesmo procedimento as lesões de labrum são identificadas e tratadas, podendo ser necessário o uso de âncoras absorvíveis para sua fixação.

Figura13

Figura13. A) Raio-x na incidência Dunn 45 graus demonstrando IFA tipo came(setas). B) mesma incidência, no pós operatório. C) Imagem videoartroscópica demonstrando a lâmina de shaver realizando a osteocondroplastia femoral. A figura demostra também o labrum íntegro e porção da cabeça femoral.

Figura14

Figura14. A e B) Raio-x e exame físico pré operatório. O exame demonstra bloqueio da rotação interna do quadril. C e D) Correção da deformidade e exame físico demonstrando o ganho da rotação interna do quadril, no pós operatório.

Figura15

Figura15. A) Raio-x pré operatório demonstrando IFA tipo CAME. B) Diversas imagens do intensificador de imagem utilizado durante o procedimento videoartroscópico.