Pensando no seu bem-estar e na rapidez e precisão do seu atendimento, preencha este formulário, de forma que o Dr. David Gusmão tenha uma prévia do seu motivo para consultar, as proporções de suas dores, entre outros detalhes. Deste modo, como uma “pré-consulta”, agiliza-se o tratamento e a sua recuperação.

Se você marcar um ponto no lado extremo da esquerda, significa que você sente que está muito prejudicado. Se você marcar um ponto no lado extremo da direita, significa que você sente que não tem nenhum problema no quadril. Se você marcar um ponto no meio da linha, significa que você sente que está moderadamente incapacitado ou, em outras palavras, que você está entre os extremos “muito prejudicado” e “sem nenhum problema.” É importante que você marque uma das extremidades da linha, quando as descrições extremas reflitam com exatidão a sua situação. Se a pergunta for sobre algo que você não sente, por favor, marque a opção:

FIM DO QUESTIONÁRIO! OBRIGADO!